Hyperthyreose
Synonym: Schilddrüsenüberfunktion (Thyreotoxikose)

Definitionen

In der klinischen Routine werden die Begriffe Hyperthyreose und Thyreotoxikose oft synonym verwendet – streng genommen besteht aber ein Unterschied:

Thyreotoxikose: bedeutet erhöhte Serumspiegel der Schilddrüsenhormone (Thyroxin,T4; und 3,5,3’-Trijodthyronin –T3) unabhängig von der Ursache

Hyperthyreose: bedeutet erhöhte Spiegel von T3 und T4 als Folge einer Erkrankung der Schilddrüse
(Synonym: Schilddrüsenüberfunktion) Hypermetabolismus in Folge erhöhter Schilddrüsenhormon-Produktion und / oder -Wirkung. Die Hyperthyreose hat daher eine vielfältige Symptomatik, aber keine pathognomische Symptomenkombination.

Immunogene Hyperthyreose

Synonym: Morbus Basedow

• Aktivierte T-Zellen lösen eine B-Zell-Proliferation mit Produktion eines TSH-Rezeptor-Antikörpers aus.
• Dieser, das Thyreoidea Stimulierende Hormon (TSH) an seinem Rezeptor verdrängende Antikörper ist ein Thyreoidea stimulierendes Immunglobulin (IgG), das die Hyperthyreose bzw. die vermehrte Produktion der Schilddrüsenhormone bewirkt.

Funktionelle Autonomie

• Knoten in der Schilddrüse (uni-, multifokal oder disseminiert), die nicht mehr von der Hypophyse in ihrer Hormonproduktion kontrolliert werden können.
• Diese Autonomie führt vor allem bei Jodbelastung (einem plötzlichen Überangebot von Jod) zu unkontrolliert vermehrter Hormonproduktion und somit zu einer Hyperthyreose.

Thyreotoxicosis factitia

durch exogene Hormonzufuhr bedingte Thyreotoxikose

Typische Symptome der Hyperthyreose

• Vergrößerte Schilddrüse (kann fehlen) mit auskultatorisch hörbarem Schwirren oder einzelne bis mehrere Knoten
• Glanzauge (spricht noch nicht für endokrine Ophthalmopathie - tritt oft am Beginn der Erkrankung auf – kann aber auch häufig fehlen)
• psychische Veränderungen (fahrig, nervös, Logorrhoe, affektlabil, Aufmerksamkeitsdefizit)
• Wärmeintoleranz
• warme feuchte Haut (Hyperhidrosis)
• Gewichtsabnahme bei gutem bis gesteigertem Appetit
• Tachykardie, Vorhofflimmern
• Tremor
• mehrere Stühle pro Tag bis echte Diarrhoe
• Muskelschwäche (vor allem M. quadriceps)

Bemerkungen: Das Vollbild mit allen oben angegebenen Symptomen ist selten. Zumeist bestehen doch 3-4 davon – oft müssen sie allerdings erfragt werden. Typisch für die Altershyperthyreose ist die Symptomarmut (siehe dort).

Differentialdiagnose

Panikattacken, vegetative Labilität, frühe Entzugssymptomatik bei chronischem Alkoholismus, hyperkinetisches Herzsyndrom

Merke
Die Symptome können auf Störung der Schilddrüsenfunktion hindeuten – beweisend ist nur das Labor! 

Diagnose

Manifeste Thyreotoxikose

Labormäßige Definition: erhöhtes freies T4 und (eventuell isoliert) erhöhtes T3 bei durch Feedback Mechanismus des Hypophysen–Schilddrüsenregelkreises bedingtem supprimiertem (= unter 0,05 mU/L) TSH

Subklinische (= latente) Thyreotoxikose

Labormäßige Definition: normales freies T4 und T3 bei supprimiertem (= unter 0,1mU/l) TSH

A) Labordiagnostische Bestätigung einer Thyreotoxikose bzw. Hyperthyreose

1. TSH (bestimmt durch so genannte 2. oder besser 3. Generation Assays) muss niedrig sein
2. Wenn TSH niedrig Bestimmung von freiem T4 (um Hypophysen-Vorderlappen-Insuffizienz auszuschließen)
3. Wenn freies T4 normal bei erniedrigtem TSH Gesamt T3 Bestimmung (Ausschluss einer „T3 Toxikose“) vor allem bei klinischem Verdacht.
4. Mögliche Nebenbefunde bei lange bestehender Thyreotoxikose:

• Milde Leukopenie
• Normocytäre Anämie
• Gering erhöhte Transaminasen
• Erhöhte alkalische Phosphatase (Knochenanteil)
• Milde Hyperkalzämie
• Niedriges Albumin
• Niedriges Cholesterin

Differentialdiagnose von erhöhtem fT4 (T3) und erniedrigtem TSH (der Häufigkeit nach):

• immunogene Hyperthyreose
• funktionelle Autonomie
• hyperthyreote Phase einer Thyreoiditis (De Quervain, Silent Thyroiditis, Postpartum Thyreoiditis und ganz selten auch bei Hashimoto Thyreoiditis)
• Jodexzess bei vorgeschädigter Schilddrüse
• Hyperthyreosis factitia
• Tumore (Karzinom der Schilddrüse, Struma ovarii) sehr selten!

Sinnvoller Einsatz der Messung von Schilddrüsenantikörpern bei Thyreotoxikose
In Zusammenschau mit den Ergebnissen der Radionuklidstudien Erkennung der Ursache der Hyperthyreose:

1. Immunogene Hyperthyreose

• erhöhte TPO (Thyreoperoxidase) Antikörperkonzentrationen und TRAK (TSH-Rezeptor) Antikörperkonzentrationen.
• normale Antikörperkonzentration schließt allerdings die Diagnose nicht aus (z. B. bei Morbus Basedow und endokriner Orbitopathie)!

2. Hyperthyreose bei Autonomie und J-induzierter Hyperthyreose

• erhöhtes T4 und T3 bei supprimiertem TSH, normale Antikörperkonzentrationen helfen multinoduläre toxische Struma von Morbus Basedow zu unterscheiden.
• Es gibt allerdings Mischformen (Marine-Lenhart-Syndrom)

3. Hyperthyreosis (besser: Thyreotoxicosis) factitia

Erhöhtes T4 und T3, supprimiertes TSH, Thyreoglobulin-Serum-Konzentrationen vermindert bzw. nicht nachweisbar (nur messbar, wenn keine Thyreoglobulin-Antikörper vorliegen).

B) Szintigraphie und Uptake-Messungen

• Für die Schilddrüsenszintigraphie wird, außer bei besonderen Fragestellungen, 99m-Technetium (Tc) - Pertechnetat verwendet.
• Die Szintigraphie ergibt ein zweidimensionales Bild der Schilddrüse. Dabei kann (und soll) auch die Isotopen-Kurzzeit-Aufnahme (Uptake) gemessen werden.
• Genauere und größere Aussagekraft, vor allem bei selteneren Fragestellungen, hat die J-Uptake (zumeist 123-J) Messung über der Schilddrüse nach 6 und 24 Stunden.
• Bei der immunogenen Hyperthyreose (Morbus Basedow) besteht zumeist eine gleichmäßige Verteilung des Isotops über der Schilddrüse verbunden mit deutlich erhöhtem Uptake (schon am fehlenden Background oft gut erkennbar)
• Bei der durch funktionelle Autonomie bedingten Hyperthyreose kommen mehrere (multifokale) oder eine (unifokale) fleckige Stelle(n) erhöhter Isotopenaufnahme zur Darstellung - oft so, dass andere Gewebsteile „unterdrückt“ sind – also kein Isotop aufnehmen und sich daher nicht darstellen.
• Der Gesamt-Uptake der Schilddrüse muss nicht unbedingt erhöht sein.
• Bei der hyperthyreoten Phase einer Thyreoiditis besteht praktisch keine Isotopen-Aufnahme der Schilddrüse.
• Bei der Thyreotoxicosis factitia ist die Isotopen-Aufnahme ebenfalls blockiert.

C) Ultraschall

• Moderne Geräte geben heute nicht nur eine morphologische Aussage, sondern evaluieren auch zumindest semiquantitativ die Durchblutung der Schilddrüse. Beides ist in der Diagnostik hilfreich, aber nicht beweisend.
• Bei der immunogenen Hyperthyreose besteht klassischerweise eine diffus vergrößerte (nicht knotige!) Schilddrüse mit Echoarmut (Vergleich immer mit Echo eines Muskels, z.B. dem M. Sternocleidomastoideus).
• Die Durchblutung ist massiv erhöht („Thyroid Inferno“).
• Bei der funktionellen Autonomie (uni-, multifokal oder disseminiert) sind die Knoten (oft teilweise cystisch degeneriert) im Ultraschall erkennbar.
• Im Ultraschall sind meist mehr Knoten als im Szintigramm darstellbar, da durch die vielen Schnittebenen die Beurteilung de facto dreidimensional erfolgt.
• In den Knoten besteht eine erhöhte Durchblutung.
• Bei der Thyreoiditis bestehen oft Areale heterogener Echogenität, die sich im Verlauf der Erkrankung ändern bzw. verschwinden.
• Die Durchblutungsdarstellung ist in diesem Fall nicht sehr hilfreich, weil zu variabel.
• Bei der Thyreotoxicosis factitia ist die morphologische Darstellung wenig hilfreich, dafür fehlt aber die Durchblutung fast völlig.